ASSOCIATION  POUR LA FORMATION MEDICALE AU CAMBODGE
Association régie par la loi 1901 – Siège : 800 rue Général de Gaulle - 38330 Montbonnot St Martin
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Association pour la Formation Médicale au Cambodge

Membres  Fondateurs

Dr Marie- Françoise  BON,  imagerie médicale   –   Dr Catherine BOUCHE,  gynécologie & obstétrique  -  Dr Meng Huor HAY, radiothérapie  - M. Ho ING, pharmacien,  –  Dr Sophal KHIM-HEANG, chimiste   -    Dr Christian ODDOU, chirurgien- dentiste  -    Dr Marie - Françoise ODDOU,  imagerie médicale    -   Dr Meng Hong PANH, anatomocytopathologie  –  Dr Dominique PASQUIER, anatomocytopathologie - Pr Daniel SEIGNEURIN, histologie et cytologie  –  Dr Daniel SO, médecine nucléaire - Dr Sach Son,  médecine générale  -  Dr Sirivongs TEP SALY, anesthésie réanimation – Dr Peng Thang UNG, chirurgien-dentiste  -    Dr Alain VULLIERMET, chirurgie   -   Dr Sokhom Alain YEM, médecine générale.

INTRODUCTION

L’AFMC, association de bénévoles, est officiellement inscrite en 2010, dans le département de l’Isère.  Ses 16 membres fondateurs, français de souche ou cambodgiens expatriés, sont médecins, dentistes,  pharmaciens ou chimistes, éparpillés en France et en Suisse. Avant de rejoindre notre association, nombre d’entre eux ont déjà consacré leur temps en faveur du système de soins des cambodgiens, voire à l’humanitaire .

OBJECTIFS

1. Participer à la mise en place des formations ou des projets répondant aux attentes des praticiens et des autorités sanitaires locales. Ces projets auront un suivi et seront appelés à évoluer dans le temps.
2. S’associer aux programmes de lutte contre le cancer, d’aide à la médecine scolaire, et de sensibilisation de la population rurale dans le domaine de la prévention.
3.  Rechercher des bourses et des stages de formation en France pour des médecins ou des techniciens des établissements publics.
4.  Répondre aux sollicitations de documentation, de rédaction des protocoles techniques ou de thèses, sur des sujets correspondant aux vocations de l’association.

LE CONTEXTE GEOGRAPHIQUE ET HISTORIQUE

Pour bien comprendre la démarche de notre association, il convient de revenir sur quelques points de géographie et d’histoire commune à la France et au Cambodge.

Le Cambodge, petit pays situé dans l’Asie du Sud-Est, est une monarchie constitutionnelle. Sa superficie égale 181 035 km². Sa population se chiffre à 15.708.766 millions d’habitants en 2015. Il est classé parmi les pays les plus pauvres de la planète avec un RNB brut estimé à 880$ US par habitant en 2012 (UNICEF). En 2012 également, 18% de la population vit au dessous du seuil de la pauvreté, entre 1 et 2 $US par jour (Banque Mondiale).

Fig.1 - Situation du Cambodge dans l'Asie du Sud-Est

Le pays est situé dans la tenaille formée par la Thaïlande à l’ouest et le Viet Nam à l’est, deux pays beaucoup plus puissants et plus peuplés (94 millions d’habitants pour le Viet Nam, près de 67 millions pour la Thailande), et dont l’expansionnisme à travers les siècles s’est fait aux dépens du Cambodge. De nos jours encore, les problèmes frontaliers sont récurrents. Fig. 1, 2, 3. 

La longue frontière commune entre le Viet Nam et le Cambodge (1228km) explique l’implication du royaume khmer dans la Seconde Guerre d’Indochine, opposant le Sud Viet Nam, soutenu par les Etats-Unis d’Amérique, et le Nord Viet Nam, appuyé par la Chine et l’URSS. Les 2 Viet Nam sont, à l’époque, arbitrairement séparés par le 17è parallèle, après les accords de Genève sanctionnant la fin de la 1ère Guerre d’Indochine et consacrant le retrait de la France. En utilisant les zones frontalières khmères du nord-est et de l’est du pays comme voie d’infiltration et de ravitaillement ainsi que comme base arrière de leurs troupes opérant au Viet Nam Sud, l’armée nord-vietnamienne a entrainé des bombardements massifs par les B52 de l’US Air Force. 539 129 tonnes de bombes ont été larguées, faisant du Cambodge le pays le plus bombardé de l’histoire.

Historiquement, le Cambodge actuel est ce qui subsiste d’un puissant empire le Fou Nan qui, vers le Vème siècle, s’étendait sur une grande partie du Viet Nam, de la Thaïlande et du Laos. Le pays atteignait son apogée vers le XIIIè siècle avec la brillante civilisation d’Angkor.

Puis du XVè au XVIIè siècle, vient une lente décadence, avec d’incessantes incursions et annexions territoriales par la Thaïlande et le Viet Nam. Fig. 2, 3.

Pour éviter la disparition de son pays, le roi du Cambodge (nom?) sollicita la protection de la France dont les forces expéditionnaires viennent de s’implanter à Saigon (l'actuelle Hô Chi Minh-Ville) et dans le delta du Mékong, faisant de la Cochinchine, une colonie française (1859). Le traité du Protectorat du Cambodge fut signé en 1863  par le roi Norodom et l’ambassadeur Doudart de Lagrée. Fig. 4,5,6,7.

Fig. 4 & 5 - Le capitaine de vaisseau Ernest Doudart de Lagrée (1823 - 1868), entreprit l'exploration du Mékong en remontant le fleuve depuis le delta jusqu'en Chine. L'expédition s'arrêta en cours de route à Angkor. Le lieutemant Louis Delaporte (1842 - 1925), qui en faisait parti, rapporta de multiples croquis des temples. Il retourna par la suite au Cambodge et consacra le reste de sa vie à étudier et à faire connaître en France et dans toute l''Europe la civilisation angkorienne.

Pour éviter la disparition de son pays, le roi du Cambodge (nom?) sollicita la protection de la France dont les forces expéditionnaires viennent de s’implanter à Saigon (l'actuel Hô Chi Minh-Ville) et dans le delta du Mékong, faisant de la Cochinchine, une colonie française (1859). Le traité du Protectorat du Cambodge fut signé en 1863  par le roi Norodom et l’ambassadeur Doudart de Lagrée. Fig. 4,5,6,7.

Par la suite, on peut chronologiquement distinguer :

1.  Le Cambodge sous Protectorat français (1863-1953)

Par rapport au Viet Nam, le Cambodge était considéré par l’administration coloniale comme l’arrière pays indochinois. L’Indochine française comprenait alors la Cochinchine , l’Annam (le centre du Viet Nam actuel), le Tonkin (le nord du Viet Nam de nos jours), le Laos, et le Cambodge. Fig. 7

1941 : Norodom Sihanouk est couronnéroi à l’âge de 18 ans, pendant la 2ème Guerre Mondiale (1939-1945). Dès 1946, la France doit faire face au soulèvement des nord- vietnamiens : c’est le début de la 1ère Guerre d’Indochine. Ce conflit ne s’étendra pas au Cambodge, ni au Laos.

1946 :  inauguration de l’Ecole des officiers de santé.

1953  :  Indépendance du Cambodge, sans effusion de sang.

1954  : Accords de Genève. Partition du Viet Nam : le Nord et le Sud sont séparés par le 17è parallèle. La France se retire de l’Indochine.

Sur le plan médical, le Protectorat français a laissé au Cambodge, à partir des années 1930,  « un réseau de petits hôpitaux provinciaux de 20 à 100 lits et d’infirmeries sommaires de campagne, l’essentiel des infrastructures se situait dans la capitale avec 2 hôpitaux, à la veille de l’indépendance », avec « un personnel médical et paramédical restreint ». Ce sont les premiers soubassements du système hospitalier contemporain.

2. Le Cambodge après l’Indépendance (1953)

Période faste du Sangkum Reastr Niyum (1955-1969) :

- Essor du réseau de soins publics passant de 2445 lits d’hospitalisation à 7434, de 16 hôpitaux ou centres de santé à 69. Mais souvent, derrière ces opérations de prestige, se cachent une pénurie de personnel et de moyens dans les nouvelles réalisations dans les provinces.

- L’Ecole des Officiers de Santé devient la Faculté deMédecine, parrainée par celle de Paris (1953). L’enseignement médical est en majeure partie dispensée par des médecins coopérants français et des professeurs des Facultés françaises.

- Inauguration de l’Hôpital Calmette en 1959, une réalisation française et dirigée par des experts français.

- Ouverture de l’Hôpital de l’Amitié Khméro-Soviétique (HAKS) en 1960, l’un des établissements les plus modernes de  l’Asie du sud-est, vitrine la médecine russe.

- La coopération française est active et féconde dans le domaine médical, beaucoup plus qu’elle ne l’a été avant l’indépendance.

Période des conflits (1970-1975) :

- Extension et intensification de la guerre du Viet Nam. Bombardements américains accrus des zones frontalières khmères et au delà.

- En 1970, le Général Lon Nol, par un coup d’état, dépose Norodom Sihanouk, en voyage à l’étranger.  Il s’ensuit une guerre civile de 5 années, opposant le régime Lon Nol, appuyé parles USA, et les Khmers Rouges, portés à bout de bras par les communistes vietnamiens, et auxquels Norodom Sihanouk apporte sa caution.

L'infrastructure hospitalière est totalement désorganisée.

Avènement des Khmers rouges (1975) :

​- Victoire et entrée des Khmers Rouges à Phnom Penh le 17 Avril 1975.

- Les nouveaux maîtres du pays, sous la férule de Pol Pot, voulaient construire un Kampuchéa Démocratique vivant en autarcie, avec une société agricole débarrassée des tares occidentales, de ses traditions ancestrales, de ses liens sociaux, du bouddhisme avec ses bonzes improductifs.

- En un seul jour, toutes les villes sont vidées de leur population. Les citadins sans exception, parmi lesquels la quasi totalité des intellectuels, sont déportés dans les campagnes reculées pour être rééduqués, les hôpitaux, les écoles, les universités fermés. Les matériels pédagogiques démontés ou sacccagés, les laboratoires vandalisés. Photos 6,7,8,9,10,11.

- Les structures hospitalières des provinces et les centres de santé des communes ont été systématiquement démantelés. L’organisation sanitaire est reconstruite selon l'idéologie du régime, sur le modèle des "médecins aux pieds nus", aboutissant à des traitements rudimentaires, voire la pénurie.

- Le résultat de cette utopie : 2 millions  de cambodgiens sur 8 mourront de famine, du manque de soins, ou systématiquement traqués et massacrés parce que possédant des convictions, une certaine instruction, ou simplement suspects de non collaboration.

- Le Cambodge en sortira dévasté, exsangu, son peuple à la dérive…

Images du Cambodge sous Pol Pot  (1975-1979)

Période de l’occupation vietnamienne (1979-1989):

A la suite de conflits frontaliers avec l’armée de Pol Pot, le Viet Nam envahit le Cambodge, mettant en déroute les khmers rouges.

L’armée vietnamienne occupera le pays pendant 10 ans.  

L’occupation vietnamienne a certes le mérite d’arrêter l’utopie meurtrière de Pol Pot. Mais une occupation reste une occupation. Il y a des collaborateurs et des résistants. Il s’ensuit une lutte armée tout aussi meutrière, fratricide et destructrice, poussant des milliers de réfugiés dans l’enfer des camps de Thailande. Photo 6.

En résumé : 20 années de guerre, de destruction, de traque et d’élimination des élites, suivies de la fuite de ce qui reste de compétences à l’étranger, après l’entrée des vietnamiens.

En urgence, il a fallu reconstruire l’infrastructure sanitaire complètement détruite. Elle a été faite par l’occupant et le Comité International

de la Croix Rouge (CICR). Sur les 800 médecins répertoriés en 1970 au Cambodge, 13 seulement répondirent à l’appel dans la période qui

suit la chute de Pol Pot.

L’enseignement médical a été rebâti à la hâte pour répondre à la pénurie du personnel soignant. Le recrutement

des étudiants a été   fait à un rythme accéléré et pas assez sélectif. Il s’y ajoute le lourd handicap de la langue (français, anglais, vietnamien).

Tous ces éléments pèseront lourdement par la suite sur la formation médicale dans les années de reconstruction jusqu’à nos jours.

Le renouveau de la coopération fancçaise (1993-2016)

Avant la prise de pouvoir par les Khmers Rouges (1975), la France avait, comme nous l'avions signalé, des relation historiquement privilégiées avec le Cambodge dans le domaine médical : développement de l'Institut Pasteur, de l'Hôpital Calmette, de la Faculté de Médecine de Phnom Penh...

Après les évènements qui bouleversèrent le pays khmer, la Coopération Française institutionnellle n'a été reprise qu'en 1993, axée sur deux orietations principales : la réhabilitation de l'Hôpital Calmette et la coopération universitaire à la Faculté de médecine devenue l'Université des Sciences de la Santé de Phnom Penh où l'enseignement médical se perpétue en français. Se sont ainsi institués les Diplômes d'Etudes de Spécialité (DES), suivis d'une formation complémentaire de 4 semestres dans les CHU de France.

Situation de l'enseignement des Diplômes d'Etudes de Spécialité (DES) khmers en 2018

Depuis 2016, la Coopération Universitaire française n'existe plus au Cambodge dans le domaine médical. En effet les Directives de la Direction interministérielle de Coopération et de Développement du 31 Juillet 2013, votée par l'Assemblée Nationale Française en 2014, spécifie qu' "il n'y aura plus d'assistant technique en 2016", les crédits sont versés directement aux grandes organisations  internationales (Global Fund, UNITAID, organisations onusiennes...) ou à l'Agence Française de Développement (AFD) pour des projets de santé "sans docteur ni même cadre de santé.

Se pose, en ce moment, le problème des stages pratiques de fin d'études des étudiants en D.E.S., poursuivant leur formation en  langue française. En effet, les demandes d'attribution des bourses de stage à ces étudiants sont actuellement centralisées à Strasbourg, mettant en concurrence les candidats cambodgiens à ceux d'autres pays du tiers-monde, réduisant de façon dramatique leur chance, compte-tenu de la faiblesse de leur cursus. Or ces stages sont essentiels pour permettre à ces futurs spécialistes khmers d'acquérir une formation pratique solide et innovante, palliant les insuffisances de l'enseignement local.

Depuis 3-2 ans, nos projets se heurtent à plus de difficultés.

Deux sortes de raisons expliquent cette situation :

 - La diminution des dons et des cotisations, les probmèmes cambodgiens ne sont plus guère d'actualité

 - Le tarissement des aides institutionnelles, suite à une application draconienne des règles d'attribution des subsides de la région Rhône-Alpes-Auvergnes (le Cambodge n'étant pas classé en zone prioritaire), nouvelle direction et nouvelles orientations de la Ligue Contre le Cancer, plus tournée désormais vers le continent africain. Ces raisons, ainsi que l'absence désormais de Coopérants français au Cambodge pour appuyer les étudiants dans le domaine médical, incitent  l'AFMC à adopter une autre forme plus modeste de soutien, peut être aussi utile et efficace : mettre en place de courts stages de perfectionnement pratique en France sur des sujets bien définis avec les responsables cambodgiens, après une évaluation sur place par un spécialiste français bénévole. Ce dernier est chargé de suivre par la suite la formation en France et l'évolution au Cambodge du projet. Il s'agit d'un parrainage et d'un compagnonnage, solution mieux adaptée, nous semble-t-il, à la situation actuelle de la médecine khmère. C'est sur ce modèle qu'un jeune anesthésiste khmer sera accueilli à la clinique des Cèdres et au CHU de Grenoble où se perfectionnera en techniques d'anesthésie locorégionale. 

Parallèlement, l’Afmc  va collaborer avec d’autres organismes humanitaires susceptibles de mobiliser  des bénévoles dans le cadre du Volontariat de Solidarité Internationale, dispositif encadré par la loi de 23 février 2005. C’est dans cet esprit qu’un accord de volontariat a pu être établi entre l’Afmc, l’Association Service de Coopération au Développement (SCD), et un jeune pathologiste français, pour une mission de 12 mois dans le Laboratoire d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques de l’hôpital AKS de Phnom Penh.

Dans les années qui viennent, les efforts de l'AFMC se focaliseront principalement sur ce type de projet.

Pour pouvoir mettre en place de nouveaux programmes et surtout  pérenniser ce qui est déjà acquis, l'AFMC doit faire face à des situations inédites et a besoin  de trouver rapidement de nouvelles sources financières.

Dr MH PANH - Janvier 2018

LES ACTIONS DE L’AFMC

A. Formation médicale

1. Maladies du sein, sous l’angle diagnostic (mammographie, échographie, cytoponction, microbiopsie). Fourniture de matériel (échographe, mammographie, négatoscope, nécessaire pour microbiopsies) M.F. BON, M.F. ODDOU, D.    SEIGNEURIN, M.H. PANH.  Photos 7, 8, 9. 

2. Pathologie cancéreuse du col utérin (coloscopie, cytologie, anatomopathologie). Photos 10, 11, 12 (D. Seigneurin, M.H. Panh, J. d'Anjou, C. Bosio

3. Techniques histopathologiques. Photos 13, 14, 15, 16 (L. Panh, S. Montagné)

4. Pathologie tyroïdienne : échographie, cytopontion et cytopathologie. Photos 17, 18, 19 (D. So, D. Seigneurin)

5. Mise à niveau des techniciens du Laboratoire National de Contrôle de Qualité des Médicaments du Cambodge. Photos 20, 21 (H. Ing et S.Khim Heang)

6. Formation en anasthésie locorégionale. Photoz 22, 23 (C. Bouché, et O. Girard)

B. Bourses et stages en France 

       Grâce à l’engagement de Daniel Seigneurin, professeur au CHU de Grenoble, ont été obtenus : 

- un stage pour un médecin et un technicien khmers en anatomocytopathologie.

                       - un stage de histocytopathologie pour un jeune médecin khmer.  Photos 25,26.

C. Documentations et thèses

Trois thèses ont été dirigées par  le Pr. Daniel Seigneurin et le Dr. MH Panh, répondant aux sollicitations des candidats locaux : la première sur l’Intérêt de la cytolologie dans les écoulements mammaires, les deux autres respectivement sur le traitement des cancers du sein et la cysticercose au Cambodge.  Photos 28,29.

Par ailleurs, une étude sur l’enseignement de l’histologie au Cambodge, suivie de propositions d’amélioration du programme actuel de la Faculté de médecine de Phnom Penh, a été réalisée par Daniel Seigneurin, professeur émérite de cette discipline au CHU de Grenoble .

Une maquette du Diplôme d’Etudes Spéciales en Anatomie et de Cytologie Pathologiques Humaines a été rédigée par MH Panh, anatomopathologiste en France. Elle a servi à l’élaboration du programme définitif de cette spécialité, adopté en 2014 .

D. Sensibilisation à la santé scolaire en zone rurale

En 2013, une action a été menée en commun avec l’Association pour le Développement de l’Enseignement Rural au Cambodge, dans la province de Kompong Cham.  Photos 31,32,33.

Photo 30 : Une école primaire rurale - Photo 31, 32 : Elèves attendant la visite avec leur fiche médicale - Photo 33, 34 : Des médecins venant de France

Plus de 700 enfants ont été examinés par des médecins bénévoles venant de France. Une fiche de santé est établie pour chaque enfant. Une filière pour consultation spécialisée est mise en place.

       Un deuxième programme sur le même modèle est en cours fin 2015.

        Malgré leur faible envergure, nos actions ont été reconnues et soutenues par les autorités khmères, le Conseil Régional Rhône-Alpes, l’Université Joseph Fourier et le CHU de

        Grenoble, la Ligue Française Contre le Cancer, l’Association des médecins cambodgiens en France, l’Amicale des Etudiants et des Pharmaciens Khmers en France.  Elles se  

         focalisent principalement sur l’hôpital AKS et la Faculté de Médecine de Phnom Penh avec pour objectif le soutien  des disciplines intervenant dans la lutte contre les cancers,

         principalement ceux du sein et du col utérin. Nous avons choisi de nous investir particulièrement dans ces deux affections en raison de leur fréquence constatée  à l’HAKS,

         premier établissement doté d’un centre de cancérologie médicale.